Tularämie, Hasenpest (Francisella tularensis) 16.10.01
Veröffentlichung im Bundesgesundheitsblatt 12/2001
Dieses Merkblatt wurde im Rahmen der Vorbereitungen auf bioterroristische Anschläge
erarbeitet.
Erreger:
Francisella tularensis ist ein gram-negativer pleomorpher Erreger. Es gibt 4 Subspecies,
wovon die drei klinisch relevanten Formen serologisch identisch sind. Epidemiologisch,
biochemisch und genotypisch können zwei Gruppen unterschieden werden. F. tularensis
biovar tularensis (Jellison Typ A) ist hochvirulent und weist unbehandelt eine hohe Mortalität
auf. F. tularensis biovar holarctica (Jellison Typ B) ist weniger virulent, kann jedoch ebenfalls
schwere Krankheitsbilder hervorrufen.
Vorkommen:
Tularämie kommt in der gesamten nördlichen Hemisphäre (Skandinavische Länder,
Russland, Japan, China, USA, Kanada) vor. Betroffen ist häufig die ländliche Bevölkerung,
es sind jedoch auch Infektionen über infizierte Nahrungsmittel, Trinkwasser und bei der
Verarbeitung von Wildfleisch und landwirtschaftlichen Produkten möglich. In Europa wurde
zuletzt Anfang 2000 ein Ausbruch im Kosovo bekannt. In Deutschland wurden in den Jahren
nach dem Zweiten Weltkrieg noch 100-200 Erkrankungen im Jahr erfasst. Heute handelt es
sich um sporadische Einzelfälle. In Deutschland waren in den letzten Jahren 2-3 Fälle pro
Jahr gemeldet worden (in 2001 bisher 1 Fall).
Reservoir:
F. tularensis wird in verschiedenen kleinen Säugern (Hasen, Kaninchen, Mäuse, Ratten,
Eichhörnchen), aber auch in der Umwelt (Wasser, Erde) gefunden. Die Tiere infizieren sich
entweder durch Kontakt mit kontaminierter Umgebung oder durch blutsaugende Parasiten
(Zecken, Fliegen oder wahrscheinlich Mücken.
Infektionsweg:
F. tularensis ist ein hochkontagiöser Erreger. Infektionsmöglichkeiten bestehen durch: Hautoder
Schleimhautkontakt mit infektiösem Tiermaterial, Verzehr von nicht ausreichend
erhitztem, kontaminiertem Fleisch (Hasen), Aufnahme von kontaminiertem Wasser oder
anderen kontaminierten Lebensmitteln, Inhalation von infektiösem Staub (aus Erde, Stroh
oder Heu), Kontakt mit kontaminierten blutsaugenden Parasiten (Zecken, Mücken, Fliegen).
Laborinfektionen können beim Umgang mit den Erregern oder bei der Inhalation von
erregerhaltigem Aerosol auftreten. Eine Mensch-zu-Mensch Übertragung ist nicht bekannt.
Inkubationszeit:
Die Inkubationszeit beträgt, abhängig von Infektionsdosis, Infektionsweg und von der
Virulenz des Erregerstammes in der Regel 3 5 Tage (Spannbreite 1-21 Tage).
Dauer der Ansteckungsfähigkeit:
Eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist nicht bekannt.
Klinische Symptomatik:
Neben Allgemeinsymptomen (Fieber, Unwohlsein, Muskelschmerz) kann das klinische Bild
bei Tularämie sehr vielfältig sein. In Abhängigkeit von der Eintrittspforte, der Virulenz der
Erreger und der Infektionsdosis können folgende Formen auftreten:
• Ulzeroglandulär: Hautgeschwüre mit regionaler Lymphknotenschwellung (LKS)
• Glandulär: Regionale LKS ohne Hautulzera
• Oculoglandulär: Konjunktivitis mit Schwellung ohrnaher Lymphknoten
• Oropharyngeal: Stomatitis, Pharyngitis (Rachenentzündung), Tonsillitis
(Mandelentzündung), Schwellung der Halslymphknoten
• Intestinal: Bauchschmerzen, Durchfall und Erbrechen
• Pulmonal: Primäre Erkrankung von Lunge und Pleura
• Typhoidal: Primär fieberhafte Erkrankung mit Sepsis
Die Inhalation des Erregers führt zu einer pulmonalen Manifestation (z. B.
Lungenentzündung) oder zu einem septischen, typhusähnlichen Krankheitsbild (Letalität
unbehandelt 30 60%). Eine Infektion über den Verdauungstrakt kann zu Pharyngitis (Ulzera
möglich), Erbrechen, Durchfällen und Bauchschmerzen führen. Bei rechtzeitiger Therapie
gibt es kaum Todesfälle.
Diagnostik:
Das klinische Bild der Tularämie kann sehr unspezifisch sein. Auffällig sind Hautulzera und
Lymphknotenschwellungen. Der direkte Erregernachweis durch Anzucht aus peripherem
Blut, Abstrichen und Biopsien ist schwierig (Anzucht in Mäusen ist möglich). Da es sich um
einen hochinfektiösen Erreger handelt, sollte die Diagnostik Speziallaboratorien (BSL 3)
vorbehalten sein. Als weitere direkte Erregernachweise stehen aber auch ein Nukleinsäure-
Nachweis (z. B. PCR) oder ein Antigen-Nachweis (z. B. Immunofluoreszenzmikroskopie,
ELISA) zur Verfügung. Ein serologischer Nachweise kann durch den Anstieg (e 4-fach)
spezifischer Antikörper (meistens in der zweiten Krankheitswoche) geführt werden. Je nach
Umständen kann auch ein einmaliger hoher Antikörpertiter die Diagnose bestätigen (z. B.
ELISA, Mikroagglutination, Röhrchen-Agglutinationstest, Hämagglutinationstest).
Da Stämme von F. tularensis mit Antibiotikaresistenzen beschrieben sind, sollte eine
Resistenztestung der angezüchteten Erreger durchgeführt werden.
Therapie:
Streptomycin (Erwachsene 2x1g/d i.m. für 10-14 Tage) oder
Gentamicin (3-5mg pro kg KG pro die parenteral für 10-14 Tage)
Doxycyclin (Erwachsene 2x100mg/d) 14-21 Tage
Ciprofloxacin (Erwachsene 2x500mg/d) 10 14 Tage
Präventiv- und Bekämpfungsmaßnahmen:
1. Präventive Maßnahmen
Es existiert ein attenuierter Lebendimpfstoff (USA, GUS), er ist in Deutschland aber derzeit
nicht verfügbar.
Eine medikamentöse Prophylaxe nach wahrscheinlicher Exposition (z. B. im Labor):
Doxycyclin oder Ciprofloxacin für 14 Tage (Dosierung s.u.) sollte rasch (möglichst innerhalb
von 24 Stunden nach Exposition) begonnen werden. Falls eine mögliche Exposition erst
nach Auftreten von Krankheitsfällen in Betracht gezogen wird, sollten alle mutmaßlich
Exponierten ein Fieber-Monitoring für 21 Tage (nach der vermuteten Exposition)
durchführen. Diejenigen, die in diesem Zeitraum eine grippeähnliche Erkrankung oder Fieber
entwickeln, sollten therapiert werden, wie oben beschrieben.
2. Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen:
Information der potentiell Infizierten über die Verdachtssymptome und Notwendigkeit des
Monitoring (Fieber messen etc.) während der maximalen Inkubationszeit.
Tularämie-Patienten müssen nicht isoliert werden. Bei der Pflege sind die üblichen
Hygienemaßnahmen ausreichend.
Kontaminiertes Patientenmaterial sollte fachgerecht entsorgt werden.
3. Maßnahmen bei Ausbrüchen (insbesondere nach absichtlicher Ausbringung der
Erreger bei bioterroristischen Attacken)
Kriterien für die Erkennung und die entsprechende Diagnostik bei einem Ausbruch in Folge
eines bioterroristischen Angriffs sind in der Übersicht aufgeführt.
Absperrung der kontaminierten Gebiete.
Falls andauernde Exposition gegenüber einem Aerosol nicht auszuschließen ist, müssen alle
vor Ort eingesetzten Einsatzkräfte und das Krankentransportpersonal mit HEPAFeinstaubmasken
ausgestattet werden.
Im Bedarfsfalle Dekontamination betroffener Personen (Sammeln von Kleidung und
persönlichen Gegenständen in mit Namen versehenen Plastiksäcken, danach Duschen mit
Seife).
Therapie:
Bei mäßigem Massenanfall:
Streptomycin (Erwachsene 2x1g/d i.m. für 10-14 Tage) oder
Gentamicin (3-5mg pro kg KG pro die parenteral für 10-14 Tage)
Bei starkem Massenanfall:
Doxycyclin (Erwachsene 2x100mg/d) 14-21 Tage
Ciprofloxacin (Erwachsene 2x500mg/d) 10 14 Tage
Eine Meldepflicht besteht für den Nachweis von F. tularensis.
Übersicht (aus: Dennis, D. et al: Tularemia as a biological weapon. JAMA 2001; Vol. 285,
21:2763-2773):
Erkennung und Diagnose eines Ausbruchs von Tularämie nach Inhalation der Erreger
in Folge eines bioterroristischen Angriffs
Klinische Befunde
Plötzliches Auftreten von akuten fiebrigen Erkrankungen, die zu Pharyngitis, Bronchiolitis,
Lungenentzündung, Pleuritis fortschreiten. Als Komplikationen können eine Sepsis oder ein
inflammatory response syndrome auftreten.
Epidemiologie
Verlauf der epidemischen Kurve wie bei einer Punktquelle; eher im städtischen Bereich
auftretend (natürlicherweise kommen Erkrankungen vorwiegend in ländlichen Gegenden
vor); unerwartet schwere respiratorische Erkrankungen bei ansonsten gesunden Personen;
Risiko abhängig vom Ausmaß der Exposition ohne Unterschied in der Empfänglichkeit nach
Alter und Geschlecht.
Mikrobiologie
Kleine gram-negative runde Bazillen in der direkten Färbung von respiratorischen Sekreten.
Aus Sputum, tracheobronchiale Sekrete und Blut sollte eine Kultur angesetzt werden (in
Cystein-angereichertem Medium). Die antimikrobielle Resistenz der Isolate sollte bestimmt
werden. Der erste Test zur schnellen Identifikation in Referenzlaboratorien besteht in der
direkten Fluoreszenz-Färbung von Antikörpern. PCR und Antigen-Tests können ebenfalls zur
schnellen Identifizierung benutzt werden. Mit der Mikroagglutination können Serum-
Antikörper 10 Tage nach Beginn der Erkrankung entdeckt werden. Virulenztests und
molekulare genetische Charakterisierung können in Referenzlaboratorien durchgeführt
werden.
Pathologie
Histologische Zeichen einer akuten suppurativen Nekrose gefolgt von granulomatösen
Reaktionen. Zu den Zielorganen gehören Lungen, Lymphknoten, Milz, Leber und Nieren.
Radiologische Befunde
Peribronchiale Infiltrate, die zur Bronchopneumonie in einem oder mehreren Lungenlappen
führen, oft verbunden mit Pleura-Ergüssen und erweiterten Hilus-Lymphknoten. Die Zeichen
können auch fehlen oder minimal sein, mit nur einem, kleinen diskreten Infiltrat, oder
verstreuten granulomatösen Läsionen im Lungen-Parenchym oder der Pleura.